BS Quách Trọng Đức: Ung thư đại tràng

KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ PÔ-LÍP VÀ UNG THƯ SỚM ĐẠI TRỰC TRÀNG QUA NỘI SOI

Hầu hết UTĐT đều phát sinh từ những tổn thương ban đầu còn nhỏ và lành tính nằm trên thành đại tràng được gọi là pô-líp. Đây là các tổ chức tế bào phát xuất từ lớp áo trong cùng của thành đại tràng (còn gọi là lớp niêm mạc), nhô vào lòng ruột nhưng diễn tiến nhiều năm có thể chuyển dạng thành ung thư. Việc phát hiện và cắt đốt các pô-líp này trong khi thực hiện nội soi đại tràng đã được chứng minh giúp phòng ngừa được nguy cơ UTĐT trong tương lai. Thậm chí, ngay cả một số trường hợp pô-líp đã ung thư hóa nhưng còn ở giai đoạn sớm cũng có thể điều trị tận gốc bằng phương pháp đốt pô-líp qua nội soi mà không cần đến phẫu thuật.

Điểm cần lưu ý là pô-líp và UTĐT khi còn ở giai đoạn sớm thường diễn tiến âm thầm hoặc chỉ có những triệu chứng mơ hồ khó nhận biết. Khi có các biểu hiện quan trọng như tiêu ra máu, cảm giác đi tiêu không hết phân, giảm cân đáng kể hoặc sờ được khối u ở bụng thì thường bệnh đã ở giai đoạn trễ, việc điều trị sẽ khó khăn hơn nhiều thường cần đến phẫu thuật lớn hoặc thậm chí bệnh đã tiến triển quá xa không còn khả năng phẫu thuật.

Ảnh 1: Tiến trình phát triển từ pô-líp lành tính thành tổn thương ung thư hóa: Giai đoạn pô-líp còn nhỏ (hình 1, 2, 3 từ trái sang) có thể cắt đốt trọn qua nội soi đại tràng, và giai đoạn pô-líp đã bị ung thư hóa, xâm lấn thành đại tràng (hình 4 từ trái sang). Trong hình 4, cắt đốt pô-líp qua nội soi không thể lấy hết được tế bào u và phẫu thuật cắt đoạn đại tràng bổ sung là cần thiết.

Trong trường hợp pô-líp nhỏ < 0,5cm, cách xử trí tương đối đơn giản là dùng kẹp (forceps) để lấy trọn và làm xét nghiệm tế bào học (giải phẫu bệnh). Đối với các pô-líp có kích thước lớn hơn (0,5 - 1cm) thì cách xử trí thường là cắt đốt pô-líp bằng một thòng lòng điện.

Ảnh 2A: Thòng lọng điện được tròng vào cuống pô-líp (hình trái), thòng lọng được siết lại (hình giữa), tác động dòng điện cắt đốt để thực hiện thủ thuật cắt pô-líp

Ảnh 2B: Cắt đốt pô-líp đơn giản được thực hiện theo 3 bước của ảnh 2A

Trong trường hợp xử trí các pô-líp lớn có cuống, một trong những biến chứng cần phòng tránh là tình trạng chảy máu sau cắt pô-líp từ chân cuống. Các nghiên cứu cho thấy cuống của các pô-líp có cuống thường được nuôi bằng các mạch máu có kích thước lớn. Tình trạng này có thể không xảy ra ngay mà có thể xảy ra muộn đến 2 tuần sau thủ thuật. Người bệnh cũng cần phải được dặn dò lưu ý đến tình trạng đi tiêu có máu và liên lạc hoặc đến ngay bệnh viện nếu có biểu hiện này. Việc xử trí thông thường là chích cầm máu và kẹp cầm máu qua nội soi. Một cách điều trị phòng ngừa ngay từ đầu là kẹp chân cuống pô-líp trong quá trình thực hiện thủ thuật cắt đốt pô-líp.

Ảnh 3A: Một pô-líp cuống lớn được chúng tôi xử trí năm 2012: Phần đầu pô-líp (mũi tên vàng), cuống lớn (mũi tên xanh lá cây trước và sau thủ thuật) và kẹp cầm máu tăng cường (mũi tên màu xanh biển)

Ảnh 3B: Một pô-líp cuống lớn đã được cắt đốt qua nội soi năm 2013. Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh sau thủ thuật kết luận là ung thư đại tràng sớm (pô-líp hóa ác bề mặt).

Trong trường hợp xử trí các pô-líp không cuống lớn, việc tiến hành tương đối phức tạp hơn. Kỹ thuật được chúng tôi sử dụng trong trường hợp này là cắt niêm mạc qua nội soi (Endoscopic Mucosal Resection) hoặc Bóc tách dưới niêm mạc (ESD: Endoscopic Submucosal Dissection). Chúng tôi sử dụng chính yếu là kỹ thuật EMR. Biến chứng đáng ngại nhất khi xử trí pô-líp dạng này là khả năng thủng thành đại tràng. Do đó, điểm chung của kỹ thuật EMR và ESD là cần tiêm dung dịch đệm để làm phồng tổn thương lên để tách tổn thương ra xa lớp cơ của thành đại tràng và cắt đốt ở khoảng giữa.

Ảnh 4A. Trường hợp EMR chúng tôi thực hiện năm 2013. Ảnh trái là tổn thương pô-líp không cuống. Ảnh giữa là hình ảnh tổn thương đã được nâng lên, rất tốt tách ra xa lớp cơ sau khi được tiêm duung dịch đệm vào lớp dưới niêm mạc. Điều này nhằm hạn chế nguy cơ thủng đại tràng . Màu xanh (mũi tên xanh) là màu của dung dịch thuốc nhuộm để dễ quan sát. HÌnh phải cho thấy mặt cắt của chân pô-líp sạch, không ghi nhận sót tổn thương.

Ảnh 4B. Một pô-líp không cuống chân rất rộng với đường kính 2cm được chúng tôi cắt bằng kỹ thuật EMR nằm 2011. Hình trái là toàn bộ tổn thương. Hình giữa là chân pô-líp sau khi đã tiến hành cắt đốt. Hình phải là kết quả kiểm tra sau 1 năm: sẹo cắt đốt chân pô-líp lành tốt và không ghi nhận hình ảnh mô bướu tái phát.

Điểm cần thận trọng khi áp dụng kỹ thuật EMR là đánh giá khả năng pô-líp đã ung thư hóa và xâm lấn sâu vào thành đại tràng. Nhận diện tình trạng này bằng dấu hiệu không thể nâng được tổn thương lên sau khi chích dung dịch đệm vào lớp dưới niêm. Trong những trường hợp này không nên thực hiện cắt đốt pô-líp qua nội soi vì ung thư đã xâm lấn sâu vào thành đại tràng, không thể cắt hết qua nội soi. Thêm vào đó, rủi ro thủng thành đại tràng sẽ cao hơn.

Ảnh 4C. Pô-líp không cuống chân rộng có kích thước tương đương với tổn thương 4A và nhỏ hơn nhiều so với tổn thương 4B. Bệnh nhân được chúng tôi thực hiện nội soi đại tràng năm 2013, dự định ban đầu là thực hiện cắt pô-líp qua nội soi bằng kỹ thuật EMR. Hình bìa trái cho thấy ranh giới của tổn thương. Hình bìa phải sau khi tiêm dung dịch đệm ghi nhận: chỉ có mô xung quanh pô-líp được nâng phồng lên, phần pô-líp (nằm giữa 2 mũi tên) vẫn bị lõm xuống. Bệnh nhân này được chuyển phẫu thuật. Kết quả giải phẫu bệnh kết luận ung thư đại tràng đã xâm lấn sâu đến lớp cơ.

Trường hợp hiếm: Pô-líp nằm sát với miệng nối sau phẫu thuật cắt đoạn đại tràng do ung thư đại tràng trước đó. Tuy nhiên vùng miệng nối bị xơ hóa không thể xử lý bằng kỹ thuật EMR. Kết quả tế bào mô pô-líp ghi nhận tình trạng loạn sản nặng (tổn thương nguy cơ cao chuyển thành ung thư). Trường hợp này được xử lý thành công bằng phương pháp đốt đông với Plasma Argon qua nội soi không cần phẫu thuật. Xem toàn văn công trình nghiên cứu [xem]

Ảnh 5. Pô-líp trên nền sẹo. Chúng tôi xử trí bằng kỹ thuật đốt đông với Plasma Argon qua nội soi

(1) Tổn thương nội soi còn sót lại sau phẫu thuật lần trước d = 7 x 10mm với chân rộng không cuống, chân chỉ khâu của phẫu thuật lần trước ở vị trí 5 giờ.
(2) Tiêm dung dịch đệm vào mô dưới niêm sau khi đã dùng thòng lọng điện (snare) đánh dấu xung quanh bờ tổn thương (mũi tên): thủ thuật không thành công do không thể nâng tổn thương lên do tình trạng xơ hóa lớp dưới niêm gây ra bởi phẫu thuật lần trước.
(3) Hình ảnh dạng thung lũng do mô xung quanh tổn thương được tiêm phồng lớp dưới niêm bị nâng cao lên, trong khi tổn thương chính bị dính vào phía mô bên dưới.
(4) Tổn thương ngay sau khi được đốt hoàn toàn bằng Plasma Argon.
(5) 2 tuần sau thủ thuật: tạo loét đáy có giả mạc, ghi nhận có chân chỉ khâu lộ ra ở đáy và rìa ổ loét khi phần mô hoại tử ở hình 2.4 đã bong tróc đi.
(6) 4 tuần sau thủ thuật: ổ loét đang lành sẹo với đáy loét nông hơn với mô tân sinh giàu mạch máu.
(7) 6 tuần sau thủ thuật: Ổ loét đã lành sẹo hơn 80%, phần đáy loét chưa lành còn chân chỉ khâu nhưng đã được mô tân sinh che lấp một phần.
(8) 10 tuần sau thủ thuật đã lành sẹo hoàn toàn. Kết quả sinh thiết không còn mô u.
(9) 14 tháng thực hiện thủ thuật. Vùng tổn thương đã hoàn toàn được phủ bởi niêm mạc bình thường.

BS Quách Trọng Đức

Ung thư đại tràng - Bệnh có thể phòng ngừa & chữa lành không cần phẫu thuật

Cách ước đoán nguy cơ mắc polyp đại tràng

Điều trị polyp và ung thư sớm đại tràng qua nội soi